청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서

동 작 구 청 소 년 상 담 복 지 센 터

No. YC21-동작-                     * 사례배정일 :                 * 담당YC:

의뢰정보	의뢰인 성명		의뢰기관
	휴대전화		유선전화
	주 소		이 메 일

대상자 기초 정보	성 명				성 별
	생년월일				나 이	만 세
	휴대전화				집 전 화
	학교/학년	학교 학년			보호자전화
	집 주 소
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		국민기초생활수급권대상자( )
	이전상담 및 서비스 경험	유 무	시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	어 디 서
	가 족	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 상세 정보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기 타
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰인 : (서명)